疾病簡介

凡是各種原因如老化、遺傳、局部營養障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等，都能引起晶狀體代謝紊亂，導致晶狀體蛋白質變性而發生混濁，稱為白內障。此時光線被混濁晶狀體阻擾無法投射在視網膜上，就不能看清物體。世界衛生組織從群體防盲、治盲角度出發，對晶狀體發生變性和混濁，變為不透明，以至影響視力，而矯正視力在0.7或以下者，才歸入白內障診斷范圍。

發病癥狀

雙側性，但兩眼發病可有先后。視力進行性減退，有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點。由于晶體不同部位屈光力變化，可有多視、單眼、復視，近視度增加。臨床上將老年性白內障分為皮質性，核性和囊下三種類型。

1.皮質性白內障（cortical cataract）以晶體皮質灰白色混濁為主要特征，其發展過程可分為四期：初發期、未成熟期、成熟期、過熟期。

2.核性白內障（nuclear cataract）：晶體混濁多從胚胎核開始，逐漸擴展至成人核，早期呈黃色，隨著混濁加重，色澤漸加深如深黃色，深棕黃色。核的密度變大，屈光指數增加，病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質仍為透明，因此，在黑暗處瞳孔散大視力增進，而在強光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質全都混濁即行手術。

3.后囊下白內障（posterior subcapsular cataract）：因混濁位于視軸區，早期即影響視力。

病理生理

引起白內障的因素很多，老年人因年齡新陳代謝功能減退導致的白內障是很常見的“老年性白內障”，其他全身疾病如糖尿病也常并發白內障，眼局部外傷是繼發性白內障的一個重要原因，眼球穿孔異物進入晶狀體必然會發生白內障，即或沒有穿孔的眼部挫傷也可以引起白內障。其次眼內炎癥（如葡萄膜炎），眼內疾?。ㄈ缫暰W膜脫離，眼內腫瘤）都能引起白內障。先天性白內障可以發生在出生前或出生后，而家族遺傳因素也可使兒童白內障早期發生。 其他和白內障發病有關的因素有過度暴露于陽光紫外光下，這可能是熱帶國家中白內障在多發的原因之一。在發展中國家，營養不良也可能是白內障早發的一個原因。近來的研究還表明，幼年反復的急性腹瀉也可導致白內障的發生。某些常用藥，尤其是眼部或全身長期應用皮質類固醇，都能導致白內障。

臨床診斷

1 醫技檢查

白內障術前應了解玻璃體、視網膜、視乳頭、黃斑區是否及脈絡膜有無病變，對白內障術后視力恢復會有正確的估計。可借助A型及B型超聲波了解有無玻璃體病變、視網膜脫離或眼內腫物，亦可了解眼軸長度及脫位的晶體位置。視網膜電圖(ERG)對評價視網膜功能有重要價值，單眼白內障患者為排除黃斑病變、視路疾患所致的視力障礙，術前可作誘發電位(VEP)檢查。此外，亦可應用視力干涉儀檢查未成熟白內障的黃斑功能。

隨著現代顯微手術日臻完善，使白內障和人工晶體植入作為門診手術成為可能。目前手術中一方面盡量控制術后產生的散光，另一方面在手術中矯正術前的散光。手術中盡量使用粘彈性物質以減少內皮和其他組織的損傷。手術適應癥的擴大，如獨眼、糖尿病性白內障均可植入人工晶體。囊膜技術、晶體核及皮質處理技術得到發展，新型人工晶體設計、大小及表面處理等方面都有一定發展，黃色人工晶體問世，企圖改善一般人工晶體植入術后眩目及視色野的癥狀。隨著白內障超聲乳化摘除并人工晶體植入術越來越普及，激光乳化也將應用于臨床，注入式人工晶體的研究開發，必將使白內障手術更上一個新的臺階。

2 容易誤診的疾病

2.1 先天性白內障多在出生前后即已存在，小部分在出生后逐漸形成，多為遺傳性疾病，有內生性與外生性兩類，內生性者與胎兒發育障礙有關，外生性者是母體或胎兒的全身病變對晶狀體造成損害所致。先天性白內障分為前白內障、后白內障、繞核性白內障及全白內障。前兩者無需，后兩者需行手術。

2.2 后天性白內障是出生后因全身疾病或局部眼病、營養代謝異常、中毒、變性及外傷等原因所致的晶狀體混濁。又分為6種：

①老年性白內障很常見。多見于40歲以上，且隨年齡增長而增多，病因與老年人代謝緩慢發生退行性病變有關，也有人認為與日光長期照射、內分泌紊亂、代謝障礙等因素有關。根據初發混濁的位置可分為核性與皮質性兩大類，視力障礙與混濁所在的部位及密度有關，后皮質及核混濁較早地影響視力，以手術為主，術后可配戴接觸眼鏡，也可手術同時行人工晶狀體植入術。

②并發性白內障(并發于其他眼病)。

③外傷性白內障。

④代謝性白內障(因內分泌功能不全所致，如糖尿病性白內障)。

⑤放射性白內障(與X射線、β射線、γ射線等有關)。

⑥藥物及中毒性白內障。若不及時，晶狀體中的白化會越來越嚴重，而后全都變模糊，晶狀體核解體，使視力全都喪失。

各種

藥物

1.1 藥物：藥物沒有確切的效果，目前國內都處于探索研究階段，一些早期白內障，用藥以后病惰可能會減慢發展，視力也稍有提高，但這不一定是藥物的結果，因為白內障的早期進展至成熟是一個較漫長的過程，它有可能自然停止在某一發展階段而不至于嚴重影響視力。一些中期白內障患者，用藥后視力和晶狀體混濁程度都未改善。近成熟期的白內障，藥物更無實際意義了。目前臨床上常用的藥物不下幾十種，有眼藥水或口服的中西藥，但都沒有確切的治果。

手術

1.2 手術

1.21 白內障超聲乳化術：為近年來國內開展的新型白內障手術。此手術目前主要集中在我國比較先進的大中城市開展。使用超聲波將晶狀體核粉碎使其呈乳糜狀，然后連同皮質一起吸出，術畢保留晶狀體后囊膜，可同時植入房型人工晶狀體。老年性白內障發展到視力低于0.3、晶狀體混濁在未成熟期、核部比較軟，適合做超聲乳化手術。其優點是切口小，組織損傷少，手術時間短。

1.22 白內障囊外摘除術：與老式的囊外摘除術不同，它需在手術顯微鏡下操作，切口較囊內摘出術小，將混濁的晶狀體核排出，吸出皮質，但留下晶狀體后囊。后囊膜被保留，可同時植入后房型人工晶狀體，術后可立即恢復視力功能。因此，白內障囊外摘出已成為目前白內障的常規手術方式。

1.23 白內障囊內摘除術：是將混濁的晶狀體完整地從眼內取出的一種手術。此手術需要較大的手術切口，因手術時晶狀體囊一并被摘除，故不能同時植入后房型人工晶狀體。

1.24 術后注意事項：植入人工晶狀體后，一般應注意以下幾個問題：

① 思想上要重視，不要認為手術后就萬事大吉，應加強觀察，注意術眼有無疼痛，人工晶狀體位置有無偏斜或脫位，眼前節有無炎癥滲出，虹膜及瞳孔是否發生粘連等。術后每周去醫院檢查1次，包括視力、人工晶狀體及眼底情況。1個月后遵醫囑，定期復查。

② 術后3個月應避免劇烈運動，尤其是低頭動作，避免過度勞累，防止感冒。

③ 術后1個月內每日數次清用激素及抗生素眼藥，并且遵醫囑滴用作用較弱的擴瞳眼藥，以防止瞳孔粘連。對長期滿用激素類眼藥者，應注意眼壓情況，避免產生激素性青光眼。

④ 保持大便通暢，少吃刺激性食物，忌煙酒，多吃水果及蔬菜。

⑤ 術后3個月應到醫院常規檢查，并作屈光檢查，有屈光變化者可驗光配鏡加以矯正。一般1個月后可工作和學習。

1.25 術后并發癥：白內障術后可出現多個并發癥，根據各個并發癥的原因作對癥處理。

① 對于切口滲漏引起的淺前房多主張重新縫合切口；如果程度較輕，可通過加壓包扎術眼，有時淺前房可以恢復。如果脈絡膜脫離伴有切口滲漏時應重新縫合切口，形成前房；如果脈絡膜脫離范圍較大，脫離區后鞏膜切開引流可加速眼壓的恢復和脈絡膜脫離復位；如脫離范圍較小，無明顯的切口滲漏，可加強抗炎，加壓包扎數天后脫離多能逐漸消失。在瞳孔阻滯的早期可用強的散瞳劑、局部應用皮質類固醇減輕炎癥或全身用高滲劑。然而，根本的措施是重新溝通前后房的交通，虹膜切開術可達到此目的，YAG激光進行周邊虹膜切開則更為簡便。

② 由于角膜內皮的損害是不可逆的，一旦發生了持續性角膜水腫，角膜光學性恢復有賴于部分穿透性角膜移植術；對于不便行角膜移植的患者，局部可通過高滲劑、配軟性接觸鏡或去除病變區的上皮細胞層后用結膜瓣遮蓋來緩解癥狀。術中應避免器械和人工晶體接觸角膜內皮，使用粘彈劑保護角膜內皮，避免長時間沖洗前房；術后盡快處理玻璃體及其他組織與角膜內皮的接觸，均可在較大程度上減少術后持續性角膜水腫的發生。

③ 少量前房積血一般數天內自然吸收，積血充滿前房伴高眼壓則應立即進行前房沖洗。玻璃體積血少量時多能吸收，大量時應進行后段玻璃體切除術。上皮植入前房的治果不好，預后較差，一經診斷，應立即切除病變區切口附近的深層鞏膜，并冷凍受累區角膜后面的增生上皮組織，切除受累的虹膜，冷凍或切除受累的睫狀體，以保玻璃體不與角膜粘連還應進行前段玻璃體切除。術后的葡萄膜炎一般應用皮質類固醇、前列腺素散瞳劑等藥物多能控制，但需要同時尋找病因，進行病因。

④ 白內障術后一旦懷疑眼內炎，應立即抽吸房水及玻璃體進行細菌或真菌培養和藥物敏感試驗。用玻璃體切割器切除受累的玻璃體，并向玻璃體腔、靜脈和球結膜下注射抗生素。術后青光眼的應局部和全身進行降壓處理的同時進行病因。人工晶狀體位置異常保守無效時一般均采取手術復位，必要時將人工晶狀體取出或更換人工晶狀體。YA G激光囊膜切開術是后囊膜混濁很簡單方法，如已植入人工晶體，激光切開時應避免損傷人工晶體；此外，也可用穿刺刀從睫狀體平坦部進入眼內，將混濁及增厚的后囊膜切開。對視網膜并發癥，如黃斑囊樣水腫可應用消炎痛、皮質類固醇。而視網膜脫離者當手術。

疾病預防

1.注意精神調攝：遇事泰然處之，心胸應寬廣，保持情緒舒暢，要制怒。培養對養花、養鳥、養金魚的興趣來陶冶情操，多與年輕人交談，能分散對不愉快事情的注意力，激起旺盛的生活熱情，能起到阻止和延緩病情進展的作用。

2.加強用眼衛生，平時不用手揉眼，不用不潔手帕、毛巾擦眼、洗眼。用眼過度后應適當放松，久坐工作者應間隔1～2小時起身活動10～15分鐘，舉目遠眺，或做眼保健操。要有充足的睡眠，及時恢復疲勞。

3.防治慢性病，包括眼部的疾患及全身性疾病。尤其是糖尿病易并發白內障，要及時控制血糖，防止病情的進一步發展。

4.飲食宜含豐富的蛋白質、鈣、微量元素，多食含維生素A、B、C、D的食物。平時多食魚類，能保持的視力，阻緩病情的進展。

5.吸煙易患白內障已被實踐所證實，應及早戒煙。